如何培养更多会看病的医生？业界探索更合理的医教培养体系
在会养老鼠做细胞却不会看病？我们到底需要怎样的养更养体医生｜追问“好医生”一文中我们曾提到，要解决医生不会看病的多会的医的医问题，一方面是看病要有一个良好的医学教育、医生培养体系；另一方面也需要有一个健康的生业索更医生人才评价机制。
如何培养更多会看病的界探教培医生？这就要从医学教育开始“推本溯源”。近年来，何培合理国内医学教育体系混杂，养更养体多种培养制度并存，多会的医的医给学生带来了困惑，而医学生的培养与医生上岗实际需求“脱节”，又是导致我国医生人才培养效率不高的重要原因。
从中国目前的医学生培养体系来看，研究生的培养由教育部负责，医学生毕业后的教育归卫健委统筹，这容易导致研究生培养和医生职业培训两部分存在“缺口”。
不过近几年来，教育部和国家卫健委也都在不断探索完善符合我国国情的医学教育培养模式，以培养面向不同需求的高质量医学人才。
五花八门的学制混杂且冗长
第一财经记者梳理发现，目前各高校医学专业的学制五花八门，从5年制到8年制不尽相同。除了主流的“5+3”一体化培训之外，还有8年本博连读制，近年来又出现了新型的“4+4”硕博培养模式。
以重庆医科大学为例，该校获得教育部审定的学制就包括：“5+3”本硕一体化、5年制（本科）和4年制（本科），另有三年制专科（凉山卫校或成教）。
而且各个院校还有自己不同的培养模式。以8年制医学生为例，出现了北大“5+3”、协和“4+4”等多种模式。
此外，医学研究生教育体系含临床医学学术硕士（学硕）和专业硕士（专硕），临床医学学术博士和专业博士等等，就连医疗系统的资深人士都表示对目前存在的多种学制体系“搞不清楚”。
更值得注意的是，接受完高校的医学研究生教育，医学生还不能成为医生，需要经过医师规范化培训才能有看病的资格。
根据2014版《医师资格考试报名资格规定》，2015年1月1日以后入学的临床医学学术学位研究生，其研究生学历不作为报考医师资格的学历依据。
“在目前我国的医学教育体系中，读书和看病是相互割裂的，哪怕你读到了博士，如果不参加规范化培训，照样看不了病，科研型的研究生就离临床更远了，是时候应该把这些系统好好梳理规整一下了。”全国政协常委、中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波教授对第一财经记者表示。
医学教育学制混杂且冗长，已经引起业内广泛的关注。葛均波长期关注医学教育改革，他多次呼吁“合理缩短医生培养时间，有效地培养高质量医生人才”。“缩短医生的培养时间，少走弯路，可以让他们在尽可能短时间内掌握各亚学科知识，成为一名好医生。”葛均波表示。
自2020年以来，葛均波每年都会在全国两会上呼吁医学教育的改革。他认为，众多不同的体系使医学人才培养非常混乱，这些混乱的培养模式浪费了大量人力、物力和财力，使很多年轻医学生浪费多年时间。
全国人大代表、中国工程院院士、上海交通大学医学院院长范先群也曾表示，医学学制长，一个医学生从18岁开始上大学，先后经历5年本科、3年硕士、3年博士，毕业后还有3年规培和3年专培，等到能真正开始独立做医师工作时已经30多岁，到了成家立业的年龄却仍无力负担家庭重担，影响其职业生涯规划。
罗涛目前是上海某头部三甲医院的一名神经外科住院医师，经过了8年交大医学院本博连读，他即将进入医师规范化培训的第二年。
伴随着2015年国家规培制度的建立，8年制医学生即使经过3年临床二级学科轮转后，毕业后教育仍需要参加至少2年规培。2020年起，按照上海的规定，临床医学专业学位研究生提出申请参加临床能力测评，通过者规培年限可缩短至2年，未通过者规培年限仍为3年。
受益于上海的上述政策，罗涛的规培时间缩短了1年，如果顺利通过规培，他将获得从医资格，并有希望通过投简历留在他实习的三甲医院，这是全国顶尖院校的医学生都梦寐以求的。
罗涛还在为此做最后的努力，从进入本科到现在，他已经接受了10年的医学教育。他向第一财经记者介绍称，交大医学院8年制的本博连读都是临床医学方向的，前4年以临床医学基础课为主，第5年进入医院临床实习，后面三年基本一半时间在医院科室轮转，另一半时间用来写论文。
第一财经记者了解到，实际上罗涛读的临床医学直博相比其他非直博再考博士的医学生，已经节省了至少一两年的时间。
目前临床医学较常见的还有5年制本科，但是本科毕业考研究生要面临再次选择，硕士时间3年，如果再读博士还要3年，这还不包括毕业后的规培3年以及成为医生后的专科培训，等到真正成为一名专科医生至少是本科毕业十年以上。
医学本科硕士找工作越来越困难
马维德2007年考上了同济大学医学院5年临床医学本科，他在参加完3年全科规培后放弃了去一家社区医院工作的机会。马维德告诉第一财经记者，他的同学里有四分之三都选择从医，但是本科毕业工作的去向大部分都是社区医院。
“我到现在都觉得当时放弃去社区医院的选择是正确的，虽然他们的目标是把我当储备干部来培养。”马维德说，他在离开医院后去了医疗器械公司，当年工资就比规培时翻番了。
第一财经记者了解到，顶尖医院对于学历的要求越来越高，这使得医学本科生甚至是硕士生找工作都越来越困难。“仅仅拥有临床医学本科学历基本连二级医院也很难进，而头部三甲医院近年来更是基本只招博士以上学历，就连硕士生也很少有科室招。”某三甲医院主任告诉第一财经记者。
其实不仅仅是一线大城市三甲医院只招博士，中西部地区很多大城市的三甲医院近年来也都非常看重博士学历。
王源今年刚刚从重庆医科大学临床医学专业硕士毕业，并通过专硕并轨培训的方式获得了规培证。不过，他并没有留在实习的当地头部三甲医院，而是去了重大一所附属教学医院。
“现在没有博士学位，基本上在医院里也很难有发展上升的空间。”王源对第一财经记者表示，“今年博士研究生没有考上，希望明年再努力。”
南京医科大学的李雪今年秋季就要进入临床医学五年级的学习了，她目前已经在一家医院实习，并在积极准备考研。李雪的父亲李力也是一名医生，他告诉第一财经记者，当初女儿是想读南医大8年制的，但是他想让女儿考回上海，读复旦或者交大的研究生，所以最后选择了本科5年制。
“本科毕业基本上没有好医院可以进，所以必须要考研究生。”李力对第一财经记者表示。他认为，如果女儿不是当科学家的料，那么最好选择考“专硕”，这样“进可以搞科研，退可以当医生”。
李力表示，等到女儿硕士毕业了，再考博士研究生也是一种选择，虽然这样可能会耗费很长的时间。“但是学医都是辛苦的，我们就是这么过来的。”李力对第一财经记者表示。
对于医学教育模式，李力也有自己的见解。他表示，现在学制混杂的主要原因是，各高校为吸引优质生源而相互竞争。“你五年我就搞六年，然后七年、八年，或者X+X。”李力对第一财经记者说，“所谓长学制，在招生时都是以毕业就能获得硕士或者博士学位，或者‘三证’、‘四证’来吸引考生，并非以医学教育的规律或者优秀医生的养成作为‘卖点’，本质上反映的还是教育理念急功近利的问题。”
在李力看来，最终到培养单位和带教老师那里，这些长学制学生有点像“预制菜”，高不成低不就，很多是临床和科研都难达到良好目标，只觉得好食材给浪费了。
他认为，大家如果都能少一些急功近利，把医学生按医学生培养好，把毕业后住院医师和专科医师按医生培养好。学制、甚至培养方案都完全可能做到全国统一。
教育和医疗界的探索和建议
事实上早在2014年，《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》就明确，我国临床医师培养方向是构建以“5+3”（5年临床医学本科教育+3年临床医学硕士专业学位研究生教育或3年规培）为主体的人才培养体系，推进“5+3+X”（X为专科医师规范化培训或临床博士专业学位研究生教育所需年限）临床医学人才培养模式改革试点。
不过，目前国内“5+3”的一体化培养模式仍然存在不少的挑战。原复旦大学上海医学院研究生院院长汪玲在2019年发表的一篇《我国医学教育70年成就与新时代改革路径思考》的专稿中就指出：“在5年本科教育阶段，基础临床整合案例教学不足，第5年临床实习受研究生入学考试影响；3年研究生教育阶段，研究生教育和规范化培训体系双向路径有待打通，33个月规范化培训下研究生课程教学和学位论文质量难以保障。”
2017年，中国工程院院士、中国医学科学院学部委员秦伯益在一篇《我国临床医学学位制度亟待改革》的文章中曾表示：“我国现行医学学位制度是上世纪50年代照搬的苏联模式，三年硕士再攻读博士，学位与职称晋升挂钩，逼得年轻医生只得先做研究生拿学位，多年下来，临床诊疗水平明显不如不做研究生而跟有经验的医生在临床上实干的一般医生。”
2020年，由北京大学医学部副主任王维民牵头的新时代医学教育发展与改革专家组发表《专家共识：改革医学教育，为健康中国2030保驾护航》，提出“针对我国目前医学人才成长现状，应分阶段、循序渐进地对住院医师规范化培训和临床专业硕士学位体系进行调整”，探索新模式下规培和临床医学硕士专业学位研究生一体化培养，在实现该模式后，探索取消硕士专业学位，统一授予“医学博士学位”。
中国科学院院士、中国医学科学院学部委员王松灵则提出，对“5+3”一体化培养合格毕业生授予医学博士学位（MD）；将“5+3”一体化培养体系的培养主体目标定位为全科医生；加强专科医师培训，控制专科医师总比例占医师总数50%以下，专科医师培训不再与学位教育挂钩。
葛均波也认为，临床医学专业硕士与科研型硕士定位不清，破题关键在于，打通现有医学硕士、医学博士的教育培训体系，把硕士、博士合并培养。他认为，对于临床型医学人才来讲，一名医学生完成5年医学教育和3年规培，完全可以参考国外（美国）模式，获得临床医学专业博士学位，成为好的临床医生和接下来的专科医生，专科医生再接受专科医生培训。
而如果培养科研型医学人才，那么在5年医学院毕业后可以直接考科研型博士，建议把硕士和博士打通，学制4年，这样可以为学生节省1-2年时间，而且可以有较长的时间潜心研究，做出高水平的科研成果。
如果临床型博士希望进行科研工作，也可以考上述科研型博士，毕业后具备双学位（MD, PhD）；如果科研型博士希望成为临床医生科学家，他们也可以参加3年规范化培训（规培），取得资格证后成为双博士（PhD, MD），这样可以从根本上规范我国医学人才的培养，使医学教育同质化。
葛均波建议，相关部门可以开一个研讨会，由国家教育部、卫健委和知名学者组成的顾问委员会一起共同参与，一起讨论制定标准化的医学培养流程。因为这涉及到学科教育、医学专业知识的应用，需要各个领域专家参与其中，这样才能弄清楚弊端在哪，进行改进。
国外经验可取吗？
罗涛告诉第一财经记者，还有一种能以较短时间取得医学博士学位的方法，就是近年来部分高校推行的“4+4”模式，这是效仿美国医学教育推出的模式。
在美国，报考医学院的考生须完成4年大学本科学习（一般为理工科）且修过医学预科教育课程，通过医学院入学考试（MCAT）后，再接受4年制医学院教育，成绩合格者直接授予医学博士学位。博士的学习课程与医师执照考试挂钩，学生在前2年学习医学基础课，结束后参加执照考试的第一部分；后2年进入教学医院，临床课程、见习和实习结合在一起，结束后参加执照考试的第二部分，合格后可申请住院医师资格。医学博士毕业后还须经过一年的毕业后培训，通过医师执照考试的第三部分后获得行医执照，然后参加住院医师的专科培训项目，时长为3至7年，例如神经外科的培训时间最长，长达7年。
作为神经外科的一名住院医师，如果罗涛未来能够留在他实习的三甲医院，他也还需要再接受专科医师的培训。但为了成为一名真正合格的神经外科医生，这些辛苦付出在他看来都是值得的。
在8年学习过程中，罗涛的培养计划中还包含了两年在法国学习以及法国医院实习的机会，这让他对国内的医学教育有了更深刻的认识。
“在法国，从本科进去到最后参加全国考试通过毕业，就可以拿医师资格证了，就有处方权了，整个过程大概是6年左右时间。”他告诉第一财经记者，“而且这个时候也定科了，相当于可以直接进入专科培训了，他们没有严格意义上的规范化培训，主要分全科医师培训和专科医师培训。”
记者查阅公开资料了解到，在法国，医学教育采取的是淘汰式的精英培养模式，学制分别为6年和11年，分3个阶段完成。第一阶段为1年医学预科阶段，医学院会根据会考成绩挑选10%至20%的学生进行第二阶段的学习；第二阶段为2至6年，学生在完成医学课程学习并通过第二次全国医学会考后，授予“临床与治疗综合证书”，并可进入第三阶段的培训。第三阶段分为两个方向，进入全科医学的培训不需要通过考试选拔，经过两年至两年半的全科医师培训，通过考核者被授予全科医学博士并颁发全科医师证书，从事基本医疗保健工作；进入专科医师培训必须通过由大学组织的专业考试，通过4至5年的专业学习和培训，通过考核和论文答辩，被授予专科医学博士，颁发专科医师证书，可从事医疗和教学工作。
不仅仅是法国，德国的医学生培养体系也比较清晰，是一段为期约6年3个月的学习时间，整个学习过程分为2年临床预备课程、3年临床课程以及1年临床实习，临床实习阶段在各个科室轮转，出科室需要达到一定的临床考核指标，毕业后可以获得行医资格证。
“在法国实习，感觉比较纯粹，当好临床医生就可以了，虽然他们也有科研项目，但是不会强求每个医生都去做科研，全凭自己兴趣。”罗涛对第一财经记者表示。
多名接受第一财经记者采访的医生都表示，近年来，大医院对于科研型的医学人才是有明显偏好的。同等学历的两个医学生，如果一个在科研方面成果更加突出，那么被录用的可能性更大。
“其实临床能力和科研能力都很重要，但是临床能力不好量化，科研容易量化，这导致科研就越来越成为评判人才的标准了。”某三甲医院副教授对第一财经记者表示。
他还表示：“就算是规培生，也很难有机会亲自做手术，留院5、6年后再考核手术能力差不多。规培的时候，我们就是教他们怎么临床诊疗，如果是研究生，就教他们怎么做研究。”
罗涛告诉第一财经记者，在规培期间，自己也有机会去做一些简单的门诊手术。“这主要看两方面，一是科室以及上级医生是否对你信任，二是你的能力是否能达到，如果两方面都具备，那么还是有机会上手操作的。”
在罗涛看来，大三甲之所以偏向招收科研型医学人才的主要原因是，临床大专家没有时间做科研，所以希望年轻医生能投入更多时间在科研方面。“现在进大三甲，对科研没有追求不行。”
复旦大学上海医学院数据显示，“5+3”统招生执业医师资格考试和住院医师培训综合考核通过率接近100%，“5+3”毕业生在医疗机构的就业率也接近100%。以2022年为例，毕业生人数为223人，医疗机构就业人数为220人。
从医学院的录取分数来看，今年上海的医学院分数比往年都要高一点。上海的孟醒今年刚刚以583分的分数被交大医学院临床医学5年制录取。他遗憾直博班没有考上，但据称可以直升硕士研究生。
（文中罗涛、马维德、王源、李雪、李力、孟醒均为化名）
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